Pacientes desprotegidos: cuando las prepagas no pagan

• Las empresas de medicina prepaga muchas veces no cumplen con el Programa Médico Obligatorio y les exigen pagar a sus usuarios por tratamientos que deberían estar incluidos en la cuota.
• Desde organismos de defensa del consumidor, recomiendan estar atentos y reclaman una ley que regule el sistema de salud.

El proceso de desregulación de obras sociales, iniciado en 1998, permitió a los empleados elegir su empresa de salud, y a las compañías de medicina prepaga captar un montón de trabajadores y quedarse con los aportes de dos millones de personas.

 En medio de esta diputa de poder y riqueza entre medicinas prepaga y obras sociales, quedan los usuarios y los afiliados que no tienen quien los proteja ante los abusos de las empresas y la falta de cumplimiento del servicio.  

Negar tratamientos: una constante en las prepagas  

Las compañías de medicina prepaga  y las obras sociales tienen la obligación de cubrir, sólo con la cuota del consumidor, el Programa Médico Obligatorio. Ese plan presenta una serie de enfermedades y de atenciones que las empresas deben brindar a sus pacientes, sin tener que cobrarles más dinero. 

Aprovechando la ignorancia de los pacientes, muchas prepagas niegan tratamientos o piden a los usuarios que los paguen, cuando es absoluta responsabilidad de las empresas.  

Un hombre de 60 años (al que llamaremos Eduardo para resguardar su indentidad), usuario de una importante prepaga, una madrugada se despertó con un fuerte dolor en el pecho, llegó a una clínica donde le indicaron que sufría infarto agudo de miocardo.

Eduardo se realizó una Angioplastía y pudo curarse y seguir viviendo, pero días después se enteró que lo obligaban a pagar toda la intervención. “La operación estaba incluida en el Programa Médica Obligatorio, pero la realidad nos supera porque cuando llega el momento de pagar no lo hacen”, explica a . “Fue patético lo que hizo la empresa, pero con dinero y tiempo lo he superado, y luego de llevar cartas documento logré que me pagaran todo”, afirmó.

El paciente asegura que cuando se reunió con un auditor de la compañía le afirmó: “Si la compañía abonara todo lo que tiene obligación según el Programa Médico Obligatorio, el negocio no sería negocio”. Eduardo aconseja a los usuarios: “Hay que ir con el Programa Médico Obligatorio y tener mucha paciencia. Yo tengo que seguir en esta empresa porque si no me tengo que afiliar a otra, y con un infarto no te toma nadie o tenés que pagar 800 pesos por mes”.

“Hay compañías que lo cubren todo, es cuestión de cuánto ponés en la prepaga”, sintetiza  Eduardo realista.  

En abril de 2005, la Subsecretaría de Defensa del Consumidor aplicó una multa récord de 200.000 al Hospital Italiano por negarse a cubrir el tratamiento integral por discapacidad de un niño de dos años.

La denuncia la había realizado la madre en 2002, por su hijo que padecía  “distintas malformaciones, entre ellas insuficiencia renal crónica terminal e hipoacusia severa, por lo cual necesitaría de cirugías”. Ante el reclamo la prepaga argumentó que esas especialidades no estaban cubiertas y que el tratamiento domiciliario sólo era reconocido en un 50%.

La subsecretaría entendió que era obligación de la prepaga cubrir íntegro el tratamiento, porque la patología está incluída en el Programa Médico Obligatorio.

En Estados Unidos la situación es aún peor. La nueva película de Michael Moore, Sicko, denuncia la privatización del sistema de salud en Estados Unidos y el rechazo de los sucesivos Gobiernos a “sociabilizar” el servicio, ante las constantes quejas de los usuarios que no reciben ningún tipo de respaldo de sus coberturas médicas.  

Una mujer que fue obligada a pagar, endeudándose, el viaje en ambulancia luego de un accidente de tránsito porque el servicio “no estaba aprobado”; otra mujer que vio morir a su marido de cáncer porque la prepaga no cubrió ni un centavo del tratamiento; un matrimonio que debía operar a su hija de dos años de los dos oídos porque iba a quedarse sorda, pero la empresa sólo estaba dispuesta a pagar uno porque “con un oído le alcanza”, son algunos de los testimonios que aparecen en la película, además de denuncias de médicos que llevaron a juicio a sus compañías porque los obligaban a inventar excusas para no pagar los tratamientos de sus pacientes. 

La realidad en Argentina no parece (todavía) tan cruda como la estadounidense que describe Moore en su película, pero las denuncias de los usuarios no dejan de acrecentarse. En la actualidad las prepagas ocupan el tercer lugar en el ranking de quejas, detrás de la telefonía móvil y las tarjetas de crédito.

“Hace falta una ley que proteja a los usuarios del sistema de salud” 

La titular del Centro de Educación al Consumidor (CEC), Susana Andrada, afirmó a que “en el caso de las prepagas no hay organismo de control, por lo que no se puede aplicar una multa si no cumplen con el Programa Médico Obligatorio. Lo único que pueden hacer los usuarios es llegar a una instancia judicial o a una medicación en el Gobierno porteño”. 

Andrada señala tajante: “Las empresas de medicina prepaga tienen total impunidad para no cubrir los tratamientos que deberían” y explica que las mayores patologías que están incluidas en el PMO y que son negadas son las relacionadas con el plan materno infantil y la discapacidad.

La titular de CEC sostuvo que es urgente un marco regulatorio para el sistema de salud. “Hace falta que existan organismos de control para proteger los derechos de los usuarios. Además es preciso que no se cobre más dinero del estipulado a los mayores de 65 años, como hacen muchas empresas”.  

Andrada aconsejó que ante estos problemas los usuarios se dirijan a organismos que defiendan los derechos de los consumidores. “Por lo general las mediaciones en el Gobierno de la Ciudad son positivas para los pacientes, pero muchos no se atreven a presentar la denuncia por temor a represalias”. 

"Las prepagas además, legalmente, pueden cobrar coseguros que van desde los 4 pesos pero que no pueden pasar los 10. La mayoría de las obras sociales y las prepagas los cobran, salvo algunas como OSDE  porque tienen un plan más alto”, aseguró Andrada.

El round entre prepagas y obras sociales

Muchas obras sociales sindicales se quejan ante el abandono de sus afiliados, que prefieren llevar sus aportes a una medicina prepaga, con promesas de seguros completos y una mejor atención para ellos y sus familias. En la actualidad, dos millones y medio de personas tienen un servicio de medicina prepaga, y casi dos millones provienen de obras sociales que tercerizaron el servicio.  

Mientras las empresas de medicina prepaga facturan 3.000 millones de pesos al año, con un aporte promedio per cápita de 100 pesos por mes, algunas obras sociales sindicales reclaman un cambio en la desregulación que detenga posibles monopolios y el traspaso ilimitado de dinero hacia unas pocas compañías.